«CounterPunch», США. Опиоидная и героиновая наркомания в США

Когда мы были детьми, одной из многих наших ежедневных обязанностей было ходить в местную аптеку, чтобы забрать у аптекаря «Викодин» для родителей. Это было в Новом Орлеане в 1970-х, и мы, ребята 9-ти, 10-ти и 14 лет, были «в командировке» по поручению своих родителей. Местный аптекарь видел смышлёного мальчишку, у которого в руке был рецепт, выписанный доктором — так получилось, что это был наш отец — на «Викодин». Что тут могло быть плохого?

Беготня в аптеку за «Викодином» и в супермаркет за пивом «Дикси» были нашими обычными «командировками» на протяжении всего детства, и только много лет спустя, уже довольно взрослыми, мы осознали, что у наших родителей была не только зависимость от «Викодина», которой отчасти объяснялась большая часть жестокого обращения, от которой мы страдали в детстве, но мы обнаружили, что наш отец был индейской версией Грегори Хауса. И года спустя, когда я смотрел телесериал «Доктор Хаус», рассказывающий о докторе, который причинял вред самому себе, это нисколько не вызывало у меня недоверия.

Сейчас, через много лет, мы живём в коллективном гипер-реальном мире, где наркотическая зависимость однажды была представлена как нечто, относящееся к прошлому, от которого предохраняет риторика кампании Нэнси Рейган «Просто скажи «нет»« и особенно изображения представителей расовых меньшинств, сидящих на крэке, очень даже с нами в настоящем. Как и программы «полового просвещения, ограниченного воздержанием» никак не способствовали снижению уровня беременности среди несовершеннолетних, «говорить «нет»« одному наркотику приводит к тому, что приходится говорить «да» другому, а рынок создаётся только для тех, кто ищет «законного максимума». В сегодняшнем мире реальность довольно обескураживающая, если мы поскребём по поверхности, чтобы увидеть, как эта форма опиоидной наркомании была создана, и совсем не из-за недосмотра государственных органов.

7 мая 2016 года бывший комиссар Управления по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами (1990-1997 гг.) Дэвид А. Кесслер конкретизировал проблему опиоидной эпидемии в Соединённых Штатах в то время, как кризис нарастал, но всё ещё недооценивался. В «Нью-Йорк Таймс» он писал:

❝
«Начиная с конца 1990-х годов, фармацевтические компании продавали препараты с высоким содержанием опиатов, использовав концепцию, основанную на недостаточных научных данных, что, вне зависимости от длительности курса лечения, пациенты не становятся зависимыми от опиоидов. Это оказалось одной из величайших ошибок в современной медицине».

Нейвин Гордон упрекает Кесслера за эти комментарии, заявляя:

❝
«Мы просим изменить формулировки. Это была не ошибка. Реальность в том, что врачи в руководстве Управления по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA), Американской медицинской ассоциации (AMA) и Федерации государственных медицинских комиссий сознательно пренебрегли научной достоверностью и более чем 150-летним опытом, касающимся опасности опиоидов. Это было просто катастрофическим нарушением их долга, заключённого в формулировке «не навреди». В соучастии с фармацевтическими компаниями многие врачи и медсёстры отказались от своей ответственности перед больными, выписывая рецепты на наркотики. Последствия сегодня бросаются в глаза. Более сотни тысяч людей получили передозировку и умерли, 3 миллиона человек стали наркоманами, и эта эпидемия продолжает разрушать семьи по всей стране».

Как могло FDA так презренно пренебрегать своими обязанностями, позволяя фармацевтическим компаниям диктовать ему политику, приведшую к самому большому увеличению опийных наркоманов в новейшей истории? Мы переживаем крупнейший кризис в здравоохранении, а факты ужасают: с 1999 года 200 тысяч американцев умерли от передозировки в результате приёма «Оксикодона» и других рецептурных опиоидов; 37% американцев знают кого-то, ставшего наркоманом в результате приёма выписанных ему опиоидов или болеутоляющих; примерно каждый четвёртыйамериканец знает кого-то, кто получил передозировку этих наркотиков; и примерно 1000 человек в неделю умирают в США в результате передозировки наркотиков. А из тех, кто выживает, многие становятся фигурантами в преступлениях, связанных с наркотиками, многие теряют семьи, у других огромная задолженность по кредитным картам. И это достигло эпического размаха там, где кризис ударил по населению так жестоко, и в таких местах, как, например, Миддлтон, Огайо, где такие политики, как Дэн Ричард сейчас выступают за политику «трёх стуков», когда жертв передозировки после третьего звонка в «911» оставляют умирать из-за того, что это экономическая нагрузка на ресурсы местных муниципалитетов.

Эта трагедия в американской истории связана с распространением оксикодона, полусинтетического опиоида, который отдалённо связан с морфином и некоторыми составляющими, получаемыми из опиумного мака. Сильнодействующие болеутоляющие, подобные оксикодону, традиционно использовались для снятия боли и паллиативного средства по уходу за безнадёжными больными, но с середины 1990-х годов болеутоляющие на основе оксикодона и схожего средства, гидрокодона, были превращены в торговые марки и агрессивно продвигались на рынке как средство против хронических болей, а не как исключительное средство для снятия боли при раковых заболеваниях. Вот когда оксикодон стал исходной точкой для сегодняшнего кризиса с наркозависимостью. Хотя в истории США были кризисы с появлением зависимости, связанные с другими лекарствами, такими как «Валиум» в 1960-х и начале 1970-х, в первую очередь среди домохозяек, которых успокаивали лекарствами, чтобы они не участвовали в общественной жизни, выход на арену оксикодона уникален в том, как эта наркозависимость была организована путём широкомасштабной рекламной компании, заложившей широкую основу для долговременной зависимости и привлечению пожизненных клиентов для «Биг Фармы».

А вот привязка к тому, как эта наркозависимость была организована с помощью широкой маркетинговой кампании с помощью практикующих врачей. В период 1999-2001 гг., американская фармацевтическая фирма Purdue Pharma организовала более 40 национальных симпозиумов по обезболивающим на различных курортах в Соединённых Штатах, пригласив к участию в них тысячи докторов, медсестёр и фармацевтов. Хорошо документировано, как оксикодон (так же известный под названием «Оксиконтин») продвигался на рынок, создавая будущую армию практикующих медиков, которые будут выступать за этот наркотик, несмотря на уверенность, что такое заманивание на роскошные места отдыха не изменят привычек врача. Цель этих конференций была ясна: повлиять на легионы врачей, чтобы они назначали чрезмерное количество болеутоляющих, как отмечается в «Продвижении и маркетинге «Оксиконтина»: коммерческая правда, трагедия здравоохранения»:

❝
«Одним из краеугольных камней маркетингового плана Purdue Pharma было использование сложных маркетинговых данных для воздействия на то, как врачи делают назначения. Фармацевтические компании составляют профили назначений по отдельным врачам — конкретизируя схему назначений для каждого врача по всей стране — пытаясь повлиять на привычки врачей. По этим профилям фармацевтическая компания может установить, кто больше всего, а кто меньше всего выписывает конкретные лекарства, по почтовому индексу, округу, штату или по стране в целом. Одна из важнейших составляющих маркетингового плана Purdue Pharma по «Оксиконтину» было выделить в стране врачей, которые чаще всего выписывают опиоиды. Получившаяся база данных помогла установить, у кого из врачей большое количество больных, испытывающих хронические боли. К сожалению, эта же база данных помогла установить и тех из врачей, кто просто чаше всего выписывает опиоиды а, в некоторых случаях, и тех, кто меньше всего расположен их назначать».

И, как будто это было недостаточно агрессивным, Purdue Pharma поощряла своих торговых представителей увеличивать продажи оксикодона с таким размахом, что помимо средней зарплаты торгового представителя в 55 тысяч долларов, годовые бонусы назначались в диапазоне примерно от 15 тысяч до 240 тысяч долларов в год:

❝
«За тот год Purdue Pharma выплатила 40 миллионов долларов в виде бонусов за увеличение продаж своим торговым представителям. С 1996 по 2000 год Purdue Pharma увеличила число своих торговых представителей с 318 человек до 671, а её общий колл-лист врачей вырос с примерно с 33 400 — 44 500 человек до приблизительно 70 500 — 94 000 человек. Через торговых представителей компания реализовывала программу купонов для начальных потребителей «Оксиконтина», которая обеспечивала пациентов бесплатными временными рецептами, на срок от 7 до 30 дней получения лекарства. К 2001 году, когда программа была завершена, по всей стране было погашено примерно 34 000 купонов».

Число выписанных рецептов на «Оксиконтин» только в США с 1996 по 2002 год выросли в 10 раз, а выручка выросла с 670 000 долларов до более чем 6 миллионов долларов в год. Хотя Purdue Pharma в целом годами замалчивала риск привыкания на своих конференциях, в мае 2007 года компания выплатила более 600 миллионов долларовштрафов за введение в заблуждение и обман общественности. Государственный прокурор Джон Броунли заявил: «Со своим «Оксиконтином» Purdue Pharma выпустила на публику крайне вредный, вызывающий привыкание, потенциально опасный препарат. За это введение в заблуждение и преступления Purdue Pharma и её руководители были привлечены к ответственности». И тем не менее, Purdue Pharma зарабатывала миллиарды на сильнодействующих опиоидах годами, и для компании это был незначительный экономический удар.

И кто мог в 1990-х быть настолько дальновидным, чтобы понять, какое привыкание вызывают эти препараты? В 2014 году адъюнкт-профессор Центра по исследованию алкоголизма и наркомании при медицинском факультете Университета Кентукки Мишель Лофуолл заявила газете «Гардиан»: «В то время не было понимания, какое привыкание вызывают эти рецептурные препараты... Но они действительно приносят вред людям здесь и по всей стране». А в новом тысячелетии наркозависимость распространилась повсеместно и быстро по всей стране, когда распределение препаратов перешло из рук терапевтов и больниц первичной медико-санитарной помощи на перекрёстки улиц и к «центрам по обезболиванию» в таких местах, как Флорида, которые стали называть «пилюльными фабриками». Только в 2015 году более 250 таких клиник было закрыто во Флориде.

Флорида, место, где мой отец провёл свои последние годы, избавляясь от собственной зависимости, была эпицентром наркомании. Даже предписанная «терапия» для преодоления злоупотребления психоактивными веществами и опиоидной зависимости была завышена. Помню, как однажды шёл вместе с отцом в кабинет его терапевта. У меня с собой была книга — я жаждал почитать фантастику в первый раз за несколько лет. Назвали его фамилию, я сел, раскрыл книгу на первой главе с заглавием, занимавшим полстраницы, и начал читать. Я ещё не закончил даже половину страницы, когда отец вышел из кабинета врача с рецептом на обезболивающие. Конечно, как и для многих других, оказавшихся в лапах медицинского вмешательства при стремлении вырваться из них, это знакомый путь к опиоидной зависимости в США, где, как это наконец понял и Роберт Итон, «врач не столько его лечил, сколько брал у него деньги, выписывая рецепты и выставляя его за дверь как можно скорее, для того, чтобы впустить следующего пациента». Короче говоря, нет никаких экономических стимулов, чтобы прекратить эту практику медицины, делающей наркоманов.

Эти конференции, обучающие профессиональных работников здравоохранения усиленно назначать оксикодон и огромные злоупотребления с чрезмерными предписаниями этого препарата — только часть проблемы. Вся это «дезинформация» была придумана ещё во время кампаний продаж «Оксиконтина», навязывающих мнение, что этот препарат не следует прописывать только при сильной кратковременной боли, которая часто связывалась с восстановлением после хирургического вмешательства или при раковых заболеваниях, но Purdue Pharma в своих кампаниях по продажам делала упор на то, что «Оксикотин» необходимо назначать при менее острой и долговременной боли, такой, какая бывает при артритах, болях в спине, фибромиалгии и различных мелких травмах. Согласно расследованию Патрика Раддена Кифа, он обнаружил, что «перечень условий, при которых показано лечение «Оксиконтином», кажется почти неограниченным. Согласно внутренним документам, сотрудники Purdue Pharma обнаружили, что многие врачи неправильно полагали, что оксикодон менее сильнодействующий, чем морфин — неверное представление, которое компания эксплуатировала». Это был «идеальный шторм», когда всего лишь нужная доля недостаточной информации или дезинформации привела к появлению медицинской культуры, в которой врачей, не работающих по специальности по фармакотерапии болевых ощущений, заставляли поверить, что их минимальное обучение по применению оксикодона действительно будет помогать, а не вредить их пациентам.

Там, где фармацевтическим компаниям разрешалось с высоты птичьего полёта следить, как функционируют медицинские учреждения и иерархии, Purdue Pharma сосредотачивала внимание не на специалистах по снятию боли в медицинских учреждениях в стране, а на том, как перевоспитать врачей общей практики, у которых мало или совсем нет опыта в снятии боли. В этом направлении и согласно бюджету компании на 2002 год, опубликованному в сети, их целью было «расширить» применение «Оксиконтина»: «Увеличение использования таблеток «Оксиконтина» в будущем будет достигнуто путём целенаправленных усилий по внедрению их в первичную помощь, ревматологию, акушерство и гинекологию, хирургию, онкологию, спортивную медицину и реабилитацию». FDA назвала методы Purdue Pharma «агрессивным маркетингом», а Главное контрольно-финансовое управление США в своём докладе констатирует, что «Назначение «Оксиконтина», особенно для снятия боли у тех больных, которые не страдают раком, быстро росло, и к 2003 году почти половина всех рецептов на «Оксиконтин» выписывалось в основном врачами общей практики». Это отражает самые новые тенденции среди практикующих врачей, которые не являются специалистами в определённой области, но быстро получают «квалификацию» в конкретной области по требованию определённых фармацевтических компаний, стремящихся расширить охват пациентов непосредственно или более косвенным образом, с помощью лоббистских групп, которым «Биг Фарма» за это хорошо платит.

Хотя страны, подобные США и Великобритании сталкиваются с опиоидной эпидемией, решение проблемы опиоидной зависимости только усугубила ситуацию, создав новый рынок наркомании — героиновый. Там, где пациентам прописывают сильные опиаты при всех болезнях или травмах, опиатов со временем перестаёт хватать, либо назначение неожиданно заканчивается из-за вмешательства врача, прекращающего дальше выдавать рецепты, либо прекращается выплата по медицинской страховке из-за недостаточного покрытия рецептов на опиоиды и отказа оплачивать альтернативные не-опиоидные средства лечения. Зависимые от болеутоляющих средств, такие пациенты вынуждены обращаться к героину, только чтобы выжить. Когда назначения и использование опиоидов с конца 1990-х до 2010-го года резко выросло, число людей, ищущих лечения от наркомании и переживающих передозировку, подскочило до потолка. Проблема никуда не делась: как лечить подобную широко распространённую наркоманию, особенно когда сегодняшнее «лечение» по большей части создаёт новых наркоманов?

Места, подобные Хантингтону, Западная Вирджиния, — это центры с одним из самых высоких уровней героиновой наркомании в США. Только в этом городе каждый четвёртый житель — героиновый наркоман. В августе в городе было 27 случаев передозировки в течение четырёх часов. Тем не менее, существуют взвешенные подходы к этому кризису, которые предпринимаются многими в области лечения, являются заметными и выделяются в отношении серьёзных контрмер, как те, что применяются в Огайо. Учитывая количество случаев смерти от передозировки опиоидами в США, которое сравнялось с количеством смертей в результате применения огнестрельного оружия, важно понимать причины, которые привели к серьёзной зависимости, а также бизнес и отрасли, заинтересованные в том, чтобы делать деньги на жизнях людей.

В Западной Вирджинии уровень безработицы — это важнейший фактор в опиоидном кризисе этого региона. Но аналитики должны смотреть гораздо дальше, поскольку мы видим сходные уровни наркомании среди слоёв населения, гораздо более состоятельных, чем эти жители Западной Вирджинии, этого угледобывающего района. Действительно, многие специалисты это воспринимают как эпидемию преимущественно среди среднего класса. Но что если корни лежат гораздо глубже, в разобщённости и капитализме? Что если не только количество денег, которых у вас нет, но привычка измерять стоимость человека деньгами в обществе, в значительной мере выпотрошенном виртуальной реальностью как суррогатом социальных связей, для масс, богатых и бедных, по большей части обременённых долгами, отчасти питает зависимость, которую мы наблюдаем сегодня?

Вместо того, чтобы предпринимать меры, правительственные чиновники проводят политику, направленную на ограничение доступа к рецептурным болеутоляющим препаратам, в процессе чего криминализируют и арестовывают врачей и пациентов. Продолжающийся рост смертельных случаев от передозировки только указывает на то, что такие подходы не работают в направлении снижения количества злоупотреблений или смертей от использования или злоупотребления опиоидами.

Вместо этого людей, которые раньше использовали фармацевтические опиоиды, всё больше толкают к использованию героина, и употребление героина в США сейчас выше, чем было 20 лет назад. Согласно данным Альянса по наркополитике, «94% лиц с опиоидной зависимостью, которые перешли с рецептурных опиоидов на героин, сообщили, что сделали это, потому что рецептурные опиоиды «намного дороже и их труднее достать». Конечно, для людей, которые перешли с лекарственных препаратов на героин из-за отсутствия доступа к законной медицинской помощи для снятия боли, или для тех, кто злоупотребляет либо медицинскими препаратами, либо героином по любым причинам, политика, проводимая государством, просто ставит их в положение менее защищённых.

Таким образом, более 18 месяцев нас кормят заголовками типа «Героиновая тропа Америки: новое поколение героиновых наркоманов» с сопроводительным изображением захудалой комнатёнки, где какой-то человек готовит себе дозу для инъекции, а в подзаголовке говорится: «Сейчас от наркотиков умирает больше американцев, чем от огнестрельного оружия или в автомобильных катастрофах, и всё больше, как сообщает Йен Пэнелл, жертв — молодые, белые, представители среднего класса». А реальность в том, что героин это более дешёвый вариант для тех, кто страдает от опиоидной наркомании. Однако это не решение того, что является тщательно структурированной культурой зависимости.

Нам необходимо потребовать, чтобы Управление по контролю за продуктами и лекарствами сделало фармацевтические компании ответственными за надлежащее образование, тестирование и маркетинг своей продукции. Управлению необходимо также осуществлять надзор за этими компаниями, поскольку «Биг Фарма» знает, как избавляться от расследований. Например, из организаций по защите прав пациентов в США, которые участвовали в этом обзоре, более двух третей указали, что они получали деньги от этой отрасли в прошлом финансовом году, а 12% заявили, что полученные пожертвования более чем наполовину превышают то, что они получили от фармацевтических компаний. Это означает, что сеть проникновения лежит намного глубже прямых пожертвований, спонсирования сборищ врачей на шикарных курортах, причудливых курсов онлайн-обучения, которые можно закончить за час или два, и даже закулисного спонсирования лоббистких группировок.

Хотя Трамп сделал вид, что готов всерьёз взяться за этот кризис, поделившись своим личным опытом, касающимся его брата, страдающего от этой трагедии, фактически не было не принято никаких мер. Опубликованный промежуточный отчёт фактически был застопорен, его представление было перенесено с июня на 31 июля, а это означает, что слова этой администрации не соответствуют её делам. При том, что передозировка наркотиков в США стала основном причиной смерти для американцев младше 50 лет, не удивительно, что политики и общественные организации убедили Трампа объявить, что опиоидный кризис — это «чрезвычайная ситуация в масштабах страны» на несколько месяцев.

Если бы это было объявлено чрезвычайной ситуацией, это позволило бы министру здравоохранения и социального обеспечения включить затронутых людей в «Медикейр» и снизить цены на первичные лекарства, отпускаемые по рецепту, чтобы снизить напряжение с препаратами, вызывающими привыкание, в дополнение к обеспечению контрмер по защите конфиденциальности пациентов и предоставлению отчётности. Вместо этого, Трамп делает всё наоборот. Он использует уклончивый язык по отношению к этому кризису и называет его «чрезвычайной ситуацией», которая всего лишь привлекает внимание к кризису, в то же время не позволяя направлять какого-либо федерального финансирования для помощи тем, кто оказался в этой ситуации.

Жизненно важно, чтобы мы сделали «большую Фарму» и правительство США подотчётными за то, что они наворотили, и потребовать ужесточения регулирования опиоидов и ужесточения ограничений для фармацевтических компаний. Немедленно!

Джулиан Виго, «CounterPunch», США